■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 1. 10.>
학원설립ㆍ운영등록신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	8일
설립자	성명	한글	주민등록번호 또는 법인등록번호
한자
등록 기준지
주소	(전자우편: )
신청 내용	목적
명칭
위치	(전화번호: )
학원의 종류 및 교습과정	학원의 종류	교습과정
정원
강사명단
교습비등	<별지> 첨부
시설ㆍ설비
개강 예정 연월일
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제6조제1항 전단 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 학원 설립ㆍ운영의 등록을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(설립자)	(서명 또는 인)
경기도광명교육지원청교육장	귀하
신청인(설립자) 제출서류	1. 원칙 1부 2. 「전기사업법 시행규칙」 제38조 및 별표 제34호서식에 따른 전기안전점검확인서 1부(「전기사업법 시행령」 제42조의3제4항제9호에 따른 시설에 해당하는 학원의 경우만 제출합니다) 3. 학원 시설평면도 1부 4. 정관 및 설립에 관한 이사회회의록 사본 각 1부(학원 설립자가 법인인 경우만 제출합니다) 5. 교습장소로 사용할 시설의 사용권을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 학원의 건축물대장 등본(일반/집합) 2. 설립자가 개인의 경우: 주민등록표 초본(주민등록증으로 확인 가능한 경우 주민등록증의 제시로 갈음할 수 있음) 3. 설립자가 법인인 경우: 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인(설립자)			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

결재	담당자	평생교육진흥팀장	교육과장	교육장

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				교육지원청
	신청서 작성				▶	접수
▲
				▼
						검토
				▼
						조사ㆍ확인
				▼
						결재
				▼
						등록증
				발급

학 원 원 칙(안)

제1조 (목적) 이 학원은 「학원의 설립･운영 및 과외교습에 관한 법률」에 따라 보통교과교육을 실시함을 목적으로 한다.

제2조 (명칭) 이 학원은 ○○학원이라 한다.

제3조 (위치) 이 학원은 경기도 광명시 ○○로 ○○(○○동)에 둔다.

제4조 (일시 수용능력 인원 및 정원) 이 학원의 수강생 일시 수용능력 인원과 정원은 다음과 같다.

계 열	교습과정	교습과목	일시수용능력인원		정원	비고
			강의실
			( )실
			강의실
			( )실
		계	명		명

제5조 (교습과정)  이 학원의 교습과정 및 수료기간과 교과목별 이수시간은 다음과 같다.

교습과정	교습과목	1일교습시간	수료기간	교과목		비 고
				과목명	총이수시간

※ 1일 교습시간, 수료기간, 총 이수시간란은 1개월 이상 교습과정의 경우에만 기재하고,

그 외에는 학원의 설립 ․운영자가 자율적으로 운영하도록 한다.

제6조  (입원자격)  이 학원에 입원할 수 있는 자의 자격은 다음과 같다.

교 습 과 정	교습과목	입원자격

제7조 (입원) <삭제>

제8조 (수료) <삭제>

제9조 (퇴원처분) <삭제>

제10조 (휴강일) ① 이 학원의 휴강일은 다음과 같다.

1.국경일 및 공휴일

2.정기휴일

3.개원기념일   월   일

② 제1항 각 호 외에 비상재변 ,특별한 사유 기타 급박한 사정이 발생한 때에는 임시 휴강할 수 있다.

③ 휴강일이라도 필요한 때에는 교습을 할 수 있다.

제11조 (표창) <삭제>

제12조 (교습비등) ① 이 학원의 교습비등은 주무관청에 통보한 금액을 징수한다.

② 다음 각 호의 기준에 의하여 교습비등을 반환할 사유가 발생한 날로부터 5일 이내에 반환한다.

1. 학원이 등록 말소된 경우 또는 교습의 정지명령을 받은 경우와 학원설립․운영자가 교습을 할 수 없거나 교습장소를 제공할 수 없게 된 경우에는 이미 납부한 교습비등에 대하여 일할 계산한 금액을 반환한다.

2. 학습자가 본인의 의사로 수강 또는 학습장소를 포기한 경우에는 「학원의 설립･운영 및 과외교습에 관한 법률 시행령」제18조제3항(별표4)에 따라 반환한다.

구분		반환사유 발생일	반환금액
제18조제2항제1호의 반환사유에 해당하는 경우		학습자가 학원으로부터 격리된 날	이미 납부한 교습비등 - (이미 납부한 교습비등을 일할계산한 금액 × 교습 시작일 또는 학습장소 제공 시작일부터 학원으로부터 격리된 날의 전날까지의 일수)
제18조제2항제1호의2 및 제2호의 반환사유에 해당하는 경우		교습을 할 수 없거나 학습장소를 제공할 수 없게 된 날	이미 납부한 교습비등 - (이미 납부한 교습비등을 일할계산한 금액 × 교습 시작일 또는 학습장소 제공 시작일부터 교습을 할 수 없거나 학습장소를 제공할 수 없게 된 날의 전날까지의 일수)
제18조제2항제3호의 반환사유에 해당하는 경우	교습기간 또는 학습장소 사용기간이 1개월 이내인 경우	학습자가 본인의 의사로 수강을 포기한 날	교습 시작 전	이미 납부한 교습비등의 전액
			교습 시작 후부터 총 교습시간의 1/3 경과 전까지	이미 납부한 교습비등의 2/3에 해당하는 금액
			총 교습시간의 1/3 경과 후부터 1/2 경과 전까지	이미 납부한 교습비등의 1/2에 해당하는 금액
			총 교습시간의 1/2 경과 후	없음
	교습기간 또는학습장소 사용 기간이 1개월을 초과하는 경우	학습자가 본인의 의사로 수강을 포기한 날	교습 시작 전 또는 학습장소 사용 전	이미 납부한 교습비등의 전액
			교습 시작 후 또는 학습장소 사용 후	반환사유가 발생한 해당 월의 반환 대상 교습비등(교습기간 또는 학습장소 사용기간이 1개월 이내인 경우의 기준에 따라 산출한 금액을 말한다)에 나머지 월의 교습비등의 전액을 합산한 금액
비고 1. 총 교습시간은 교습기간 중의 총 교습시간을 말하며, 반환금액의 산정은 반환사유가 발생한 날까지 경과된 교습시간을 기준으로 한다. 2. 원격교습의 경우 반환금액은 교습내용을 실제 수강한 부분(인터넷으로 수강하거나 학습기기로 저장한 것을 말한다)에 해당하는 금액을 뺀 금액으로 한다.

③다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 교습비등을 면제 또는 감액할 수 있다.

1. 근로청소년 등 경제사정이 곤란한 자

2. 천재지변 등의 사유로 수강료의 납입이 곤란한 자

3. 보훈대상자 등 국가유공자 또는 그 자녀

4. 해당 교습과목에 관한 재능이 탁월한 자

제13조(시행세칙)  이 원칙 시행에 필요한 세칙은 학원설립․운영자가 이를 결정한다.

부   칙

이 원칙은  20  년  월  일부터 시행한다.

독 서 실 원 칙(안)

제1조 (목적) 이 독서실은「학원의 설립 ․ 운영 및 과외교습에 관한 법률」에 따라 학습자에게 학습 장소만을 제공함을 목적으로 한다.

제2조 (명칭) 이 독서실은 ○○독서실이라 한다.

제3조 (위치) 이 학원은 경기도 광명시 ○○로 ○○(○○동)에 둔다.

제4조 (일시 수용능력 인원) 이 독서실의 일시 수용능력 인원은 총○○명(남○○명, 여○○명)으로 한다.

제5조 (입실)  <삭제>

제6조 (퇴실처분)  <삭제>

제7조(휴관일) ① 이 독서실의 휴관일은 다음과 같다.

1. 정기휴관일

2. 개관기념일  월  일

② 제1항 각 호 외에 비상재변, 특별한 사유, 그 밖의 급박한 사정이 발생한 때에는 임시 휴관할 수 있다.

제8조 (이용료) ① 이 독서실의 이용료는 주무관청에 등록한 금액으로 한다.

② 다음 각 호의 기준에 따라 이용료를 반환할 사유가 발생한 날로부터 5일 이내에 반환한다.

1. 독서실이 등록 말소되거나 정지명령을 받은 경우와 독서실 운영자가 학습장소를 제공할 수 없게 된 경우에는 이미 납부한 이용료에 대하여 일할 계산한 금액을 반환한다.

2. 독서실 이용자가 본인의 의사로 학습장소를 포기한 경우에는「학원의 설립 ․ 운영 및 과외교습에 관한 법률 시행령」제18조제3항(별표3)에 따라 반환한다.

구분		반환사유 발생일	반환금액
제18조제2항제1호의 반환사유에 해당하는 경우		학습자가 독서실로부터 격리된 날	이미 납부한 교습비등 - (이미 납부한 교습비등을 일할계산한 금액 × 학습장소 제공 시작일부터 독서실로부터 격리된 날의 전날까지의 일수)
제18조제2항제1호의2 및 제2호의 반환사유에 해당하는 경우		학습장소를 제공할 수 없게 된 날	이미 납부한 교습비등 - (이미 납부한 교습비등을 일할계산한 금액 × 학습장소 제공 시작일부터 학습장소를 제공할 수 없게 된 날의 전날까지의 일수)
제18조제2항제3호의 반환사유에 해당하는 경우	교습기간 또는 학습장소 사용 기간이 1개월 이내인 경우	학습자가 본인의 의사로 학습장소 사용을 포기한 날	학습장소 사용 전	이미 납부한 교습비등의 전액
			학습장소 사용 후	이미 납부한 교습비등 – (법 제15조제3항 전단에 따라 게시된 1일 교습비등 × 학습장소 사용 시작일부터 학습장소 사용을 포기한 날의 전날까지의 일수)
	교습기간 또는 학습장소 사용 기간이 1개월을 초과하는 경우	학습자가 본인의 의사로 학습장소 사용을 포기한 날	학습장소 사용 전	이미 납부한 교습비등의 전액
			학습장소 사용 후	반환사유가 발생한 해당 월의 반환 대상 교습비등(교습기간 또는 학습장소 사용기간이 1개월 이내인 경우의 기준에 따라 산출한 금액을 말한다)에 나머지 월의 교습비등의 전액을 합산한 금액
비고 1. 총 교습시간은 교습기간 중의 총 교습시간을 말하며, 반환금액의 산정은 반환사유가 발생한 날까지 경과된 교습시간을 기준으로 한다. 2. 원격교습의 경우 반환금액은 교습내용을 실제 수강한 부분(인터넷으로 수강하거나 학습기기로 저장한 것을 말한다)에 해당하는 금액을 뺀 금액으로 한다.

③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 이용료를 면제 또는 감액할 수 있다.

1. 근로청소년 등 경제사정이 곤란한 자

2. 천재지변 등의 사유로 이용료의 납입이 곤란한 자

3. 보훈대상자 등 국가유공자 또는 그 자녀

제9조 (시행세칙)  이 원칙 시행에 필요한 세칙은 독서실의 설립 ․ 운영자가 이를 결정한다.

부   칙

이 원칙은 20  년  월  일부터 시행한다.

<별지>
교습비등 (변경)등록(신고) 내용
학원(교습소)명
설립·운영자							전 화 번 호
교 습 비
교습과정	교습과목(반)		교습기간		총 교습시간 (A) (분/월)				정원 (반별)	교습비(B)		분당단가 (B/A)
<예시> 보습	영어		1개월		일60분*주5회*4.2주=1,260분				10	150,000원		119.04
※ 제출서류 : 시간표 1부
기 타 경 비
교습과목(반)	모의고사비	재료비		피복비		급식비		기숙사비			차량비		계
⧠ 작성 시 유의사항 : 기타경비는 「학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률 시행령」제3조의2에 따라 6개 항목만 인정되며, 세금계산서, 거래명세서, 원가계산서 등 실비임을 증명할 수 있는 경우에 한하여 징수 가능하고 교습비등을 거짓으로 표시·게시·고지하거나 초과한 금액을 징수한 경우 과태료(100~300만원) 부과 및 행정처분 대상이 됩니다.
년 월 일 학원(교습소)설립ㆍ운영자 (서명 또는 인) 경기도광명교육지원청교육장 귀하

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경기도광명경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

개인정보 수집/이용 ․ 제공 동의서
동의자	학원명 (교습소명)		E-MAIL
	성명		연락처			사무실 :
	개인 주소	(교습소 교습자만 기재)				핸드폰 :
						자 택 :
수집․이용 목적		광명교육지원청과 학원(교습소,개인과외교습자)의 원활한 행정업무처리(안내문 발송 등)를 위하여 연락체제(문서전달 시스템)구축
수집 항목		학원명(교습소명), 성명, E-MAIL, 주소, 연락처(사무실번호, 핸드폰번호, 자택전화)
보유 및 이용기간		(전자)문서전달 시스템 구축 및 활용시까지 보유, 이용
개인정보 수집․동의 거부권리		(전자)문서전달 시스템 구축과 관련하여 상기 기본정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보 제공하지 않을 경우 차후 광명교육지원청에서 발송하는 안내문 수신에 제한을 받을 수도 있습니다.
광명교육지원청이 제공받는 상기 정보는 “개인정보보호법”에 의거하여 이를 수집하거나 이용하기 위하여 본인의 동의를 얻어야 하는 정보이며, 위와 같은 개인정보 수집‧ 이용에 동의합니다.
	□	동의		□	미동의
20 년 월 일 성 명: (서명 또는 인)

* 작성방법을 읽고 기재합니다.

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
◎결격사유 유무조회	결격사유 유무조회	(서명 또는 인)
◎범죄경력 유무조회	범죄경력 유무조회	(서명 또는 인)

2. 이용기관의 명칭 : 경기도광명교육지원청

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에      따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한      정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면      허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우          에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는      직접 서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자 본인  성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

<기재 요령>

1. “사무의 명칭”

업무처리담당자가 공동이용을 통하여 처리할 사무의 정확한 명칭을 기재합니다.

2. “공동이용 행정정보(구비서류)”

“공동이용 행정정보(구비서류)”란에는 해당 민원(고객)사무를 처리하기 위하여 공동이용하도록 승인을 얻은 구비서류 정보 중에서 민원인(고객)이 공동이용을 동의하는 구비서류의 명칭을 기재하고, 그 옆에 서명을 하여 동의를 표시합니다.(“○” 표시 등을 사용하지 않으며, 민원인(고객)이 해당 구비서류 정보를 직접 제출하고자 하는 경우에는 기재하지 않습니다)

3. “이용기관의 명칭”

민원인(고객)이 공동이용에 동의한 구비서류에 대하여 공동이용을 통하여 사무를 처리하는 이용기관의 명칭 및 부서를 그 업무처리담당자가 기재합니다.

4. “성명”, “생년월일” 및 “전화번호”

민원인(고객)의 본인의 성명 및 생년월일과 직장․자택․휴대폰 전화번호 중 연락이 가능한 번호를 하나 이상 기재합니다.