■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2016. 4. 20.>
학원설립ㆍ운영자 변경등록신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
인계자	성명 (법인명)	한글	주민등록번호 또는 법인등록번호
한자
주 소	(전화번호: )
인수자	성명 (법인명)	한글	주민등록번호 또는 법인등록번호
한자
등록기준지	(전자우편: )
주 소	(전화번호: )
학 원 명		등록번호:
학원위치
변경 사유:
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제6조제1항 후단 및 같은 법 시행령 제7조제1항에 따라 학원설립ㆍ운영자의 변경등록을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
인계자(대표자)	(서명 또는 인)
인수자(대표자)	(서명 또는 인)
경기도광명교육지원청 교육장	귀하
신청인(대표자) 제출서류	1. 인계자가 자필 서명한 계약서 등 인계자의 의사를 증명할 수 있는 서류. 다만, 상속으로 인한 설립ㆍ운영자 변경의 경우에는 상속인임을 증명하는 서류로 갈음합니다. 2. 학원의 재산이 다른 사람의 소유인 경우에는 교습장소로 사용할 시설의 사용권을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 인수자가 개인인 경우: 주민등록표 초본(주민등록증으로 확인 가능한 경우 주민등록증의 제시로 갈음할 수 있음) 2. 인수자가 법인인 경우: 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인(학원설립ㆍ운영자)			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

결재	담당자	평생교육진흥팀장	교육과장

학원(교습소) 인계․인수서

학원(교습소)명 :

1. 시설 : 붙임도면과 같이 인계․인수로 갈음

2. 비치장부 및 서류 인계․인수 내역

비치 장부 및 서류	보존기간	수량	비고	비치 장부 및 서류	보존기간	수량	비고
1. 원칙	준영구	1	학원	6. 수강생 대장	3년	1
2. 등록증	준영구	1		7. 교습비등 게시표	변경시까지	1
3. 등록관계 서류철	준영구	1		8. 학원강사 게시표	변경시까지	1	학원
4. 수입·지출장부	5년	1		9. 수강생 출석부	3년	1
5. 교습비등 영수증 원부	5년	1		10. 직원명부	계속	1

3. 학원(교습소)운영시 인계․인수일로부터 과거 1년간 행정처분 내역

행정처분일	행정처분내역	행정처분사항	비고
			*해당년도 학원장 연수 참석여부 참석 □ 미참석 □ *해당년도 교습소운영자 연수 참석여부 참석 □ 미참석 □ *해당년도 강사연수 참석여부 참석 □ 미참석 □

※ 인수전 인계한 학원장(교습소운영자)의 귀책사유로 인하여 추후 발생될 행정처분은 인수한 학원장(교습소운영자)에게 승계됩니다.

4. 학원 인수․인계 확인 사항

강사, 영양사, 생활지도인력	승계 □ 해임 □
기존 수강생의 교습비등 환불 요구시 인수자 승계(환불)	인수자확인 (서명)

※ 학원(교습소)의 설립․운영자를 변경할 경우에는 인수자가 당해 학원의 모든 운영에 관한 권리와 의무를 승계하는 것이므로 인수전 반드시 기존수강생 교습비등 환불문제, 행정처분, 시설 등에   관한 것을 확인하시기 바랍니다.

상기와 같은 내용을 확인하고 인수ㆍ인계합니다.

20   년    월    일

인계자 :               (서명)

인수자 :               (서명)

경기도광명교육지원청교육장 귀하

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
광명경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

※학원 인수자만 작성합니다.

개인정보 수집/이용 ․ 제공 동의서
동의자	학원명 (교습소명)		E-MAIL
	성명		연락처			사무실 :
	개인 주소	(교습소 교습자만 기재)				핸드폰 :
						자 택 :
수집․이용 목적		광명교육지원청과 학원(교습소,개인과외교습자)의 원활한 행정업무처리(안내문 발송 등)를 위하여 연락체제(문서전달 시스템)구축
수집 항목		학원명(교습소명), 성명, E-MAIL, 주소, 연락처(사무실번호, 핸드폰번호, 자택전화)
보유 및 이용기간		(전자)문서전달 시스템 구축 및 활용시까지 보유, 이용
개인정보 수집․동의 거부권리		(전자)문서전달 시스템 구축과 관련하여 상기 기본정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보 제공하지 않을 경우 차후 광명교육지원청에서 발송하는 안내문 수신에 제한을 받을 수도 있습니다.
광명교육지원청이 제공받는 상기 정보는 “개인정보보호법”에 의거하여 이를 수집하거나 이용하기 위하여 본인의 동의를 얻어야 하는 정보이며, 위와 같은 개인정보 수집‧ 이용에 동의합니다.
	□	동의		□	미동의
20 년 월 일 성 명: (서명 또는 인)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
◎결격사유 유무조회	결격사유 유무조회
◎범죄경력 유무조회	범죄경력 유무조회

2. 이용기관의 명칭 : 경기도광명교육지원청

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에      따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한      정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면      허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우          에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는      직접 서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자 본인  성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

<기재 요령>

1. “사무의 명칭”

업무처리담당자가 공동이용을 통하여 처리할 사무의 정확한 명칭을 기재합니다.

2. “공동이용 행정정보(구비서류)”

“공동이용 행정정보(구비서류)”란에는 해당 민원(고객)사무를 처리하기 위하여 공동이용하도록 승인을 얻은 구비서류 정보 중에서 민원인(고객)이 공동이용을 동의하는 구비서류의 명칭을 기재하고, 그 옆에 서명을 하여 동의를 표시합니다.(“○” 표시 등을 사용하지 않으며, 민원인(고객)이 해당 구비서류 정보를 직접 제출하고자 하는 경우에는 기재하지 않습니다)

3. “이용기관의 명칭”

민원인(고객)이 공동이용에 동의한 구비서류에 대하여 공동이용을 통하여 사무를 처리하는 이용기관의 명칭 및 부서를 그 업무처리담당자가 기재합니다.

4. “성명”, “생년월일” 및 “전화번호”

민원인(고객)의 본인의 성명 및 생년월일과 직장․자택․휴대폰 전화번호 중 연락이 가능한 번호를 하나 이상 기재합니다.