■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2021. 8. 9.>
교습소설립ㆍ운영신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	8일
교습자	성명 (한글) (한자)	사진 (3㎝×4㎝)
주민등록번호
주소
학력
주요 경력	직업
교습소명
교습장소
교습과목	1명당 월 교습비 등
부제 횟수	전화번호
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조제1항 전단 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 교습소의 설립ㆍ운영을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(교습자)	(서명 또는 인)
○○교육지원청 교육장	귀하
신고인(교습자) 제출서류	1. 교습자의 자격을 증명하는 서류 1부 2. 교습자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증으로서 본인 확인이 가능한 신분증의 사본 1부(원본도 함께 제시합니다) 3. 교습소 시설평면도 1부 4. 교습 장소로 사용할 시설의 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	교습소 건축물대장(일반/집합)
처 리 절 차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	현장조사 확인	□	결재	□	신고증명서 발급
신고인		처리기관 (교육지원청)		처리기관 (교육지원청)		처리기관 (교육지원청)		처리기관 (교육지원청)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

결재	담당자	평생교육진흥팀장	교육과장	교육장

<별지>
교습비등 (변경)등록(신고) 내용
교습소명
교습자								전 화 번 호
교 습 비
교습과정	교습과목(반)		교습기간		총 교습시간(A) (분/월)					정원 (반별)			교습비(B)		분당단가 (B/A)
<예시>보습	영어		1개월		일60분*주5회*4.2주=1,260분					10			150,000원		119.04
※ 제출서류 : 시간표 1부
기 타 경 비
교습과목(반)		모의고사비		재료비		피복비	급식비		기숙사비		차량비			계
❏ 작성 시 유의사항 : 기타경비는 「학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률 시행령」제3조의2에 따라 6개 항목만 인정되며, 세금계산서, 거래명세서, 원가계산서 등 실비임을 증명할 수 있는 경우에 한하여 징수 가능하고 교습비등을 거짓으로 표시·게시·고지하거나 초과한 금액을 징수한 경우 과태료(100~300만원) 부과 및 행정처분 대상이 됩니다.
년 월 일 교습자 (서명 또는 인) 경기도광명교육지원청교육장 귀하

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

개인정보 수집/이용 ․ 제공 동의서
동의자	학원명 (교습소명)		E-MAIL
	성명		연락처			사무실 :
	개인 주소	(교습소 교습자만 기재)				핸드폰 :
						자 택 :
수집․이용 목적		광명교육지원청과 학원(교습소,개인과외교습자)의 원활한 행정업무처리(안내문 발송 등)를 위하여 연락체제(문서전달 시스템)구축
수집 항목		학원명(교습소명), 성명, E-MAIL, 주소, 연락처(사무실번호, 핸드폰번호, 자택전화)
보유 및 이용기간		(전자)문서전달 시스템 구축 및 활용시까지 보유, 이용
개인정보 수집․동의 거부권리		(전자)문서전달 시스템 구축과 관련하여 상기 기본정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보 제공하지 않을 경우 차후 광명교육지원청에서 발송하는 안내문 수신에 제한을 받을 수도 있습니다.
광명교육지원청이 제공받는 상기 정보는 “개인정보보호법”에 의거하여 이를 수집하거나 이용하기 위하여 본인의 동의를 얻어야 하는 정보이며, 위와 같은 개인정보 수집‧ 이용에 동의합니다.
	□	동의		□	미동의
20 년 월 일 성 명: (서명 또는 인)

* 작성방법을 읽고 기재합니다.

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
◎범죄경력 유무조회	범죄경력 유무조회

2. 이용기관의 명칭 : 경기도광명교육지원청

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에      따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한      정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면      허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우          에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는      직접 서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자 본인  성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

<기재 요령>

1. “사무의 명칭”

업무처리담당자가 공동이용을 통하여 처리할 사무의 정확한 명칭을 기재합니다.

2. “공동이용 행정정보(구비서류)”

“공동이용 행정정보(구비서류)”란에는 해당 민원(고객)사무를 처리하기 위하여 공동이용하도록 승인을 얻은 구비서류 정보 중에서 민원인(고객)이 공동이용을 동의하는 구비서류의 명칭을 기재하고, 그 옆에 서명을 하여 동의를 표시합니다.(“○” 표시 등을 사용하지 않으며, 민원인(고객)이 해당 구비서류 정보를 직접 제출하고자 하는 경우에는 기재하지 않습니다)

3. “이용기관의 명칭”

민원인(고객)이 공동이용에 동의한 구비서류에 대하여 공동이용을 통하여 사무를 처리하는 이용기관의 명칭 및 부서를 그 업무처리담당자가 기재합니다.

4. “성명”, “생년월일” 및 “전화번호”

민원인(고객)의 본인의 성명 및 생년월일과 직장․자택․휴대폰 전화번호 중 연락이 가능한 번호를 하나 이상 기재합니다.