■ 평생교육법 시행규칙[별지 제14호서식] <개정 2017. 12. 29.>
평생교육시설 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	10일
신고인 (대표자)	성명 (기관명)	주민등록번호
주소	전화번호
신고내용	구분	[ ] 원격 [ ] 사업장부설 [ ] 시민사회단체 부설 [ ] 언론기관 부설 [ ] 지식ㆍ인력개발사업 관련
명칭
목적
위치
전화번호
시설ㆍ설비	※ 시설ㆍ설비 현황표로 갈음함
개설예정일
「평생교육법」 제33조제2항(또는 제35조제2항, 제36조제3항, 제37조제3항, 제38조제3항), 같은 법 시행령 제49조제1항(또는 제64조제2항, 제65조제2항, 제66조제2항, 제67조제2항) 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 원격(사업장 부설, 시민사회단체 부설, 언론기관 부설, 지식ㆍ인력개발사업 관련) 평생교육시설 설치를 신고합니다.
년 월 일
신고인			(서명 또는 인)
경기도광명교육지원청 교육장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

결재	담당자	평생교육진흥팀장	교육과장	교육장

(뒤쪽)

신고인(대표자)

제출서류

1. 운영규칙 1부

2. 위치도 1부

3. 시설배치도 1부

4. 시설ㆍ설비 현황표 1부

5. 평생교육사 자격증 사본 1부

6. 설치자가 개인인 경우에는 이력서 1부

7. 설치자가 법인인 경우에는 정관 및 설립에 관한 총회 또는 이사회 회의록 사본 각 1부

8. 설치자가 학교인 경우에는 학칙 1부

9. 재산목록 및 그 증명서류 각 1부

10. 원격평생교육시설의 재산이 다른 사람의 소유인 경우에는 그 재산의 사용에 관한 전세 또는 임대차 계약서의 사본 1부

담당 공무원

확인사항

1. 개인인 경우 주민등록표 초본(신청인이 주민등록표 초본을 대신해 신분증을 제시한 경우에는 그 신분증 확인으로 갈음합니다)

2. 법인인 경우 등기사항증명서

3. 건축물대장 등본

4. 토지대장 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 신분증 확인으로 주민등록표 초본 확인을 갈음하는 경우에는 동의할 필요가 없으며, 신분증을 제시하지 않고 확인에도 동의하지 않는 경우에는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다.

신고인(대표자)                                         (서명 또는 인)

처리절차

신고서 작성	□			접수 및 검토	□	결 재	□	신고증 작성	□	대장 기재	□	교 부
신고인			처리기관: 시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
광명경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
◎결격사유 유무조회	결격사유 유무조회	서명 또는 인
◎범죄경력 유무조회	범죄경력 유무조회	서명 또는 인

2. 이용기관의 명칭 : 경기도광명교육지원청

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에      따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한      정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면      허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우          에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는      직접 서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자 본인  성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

개인정보 수집/이용 ․ 제공 동의서
동의자	학원명 (교습소명)		E-MAIL
	성명		연락처			사무실 :
	개인 주소	(교습소 교습자만 기재)				핸드폰 :
						자 택 :
수집․이용 목적		광명교육지원청과 학원(교습소,개인과외교습자)의 원활한 행정업무처리(안내문 발송 등)를 위하여 연락체제(문서전달 시스템)구축
수집 항목		학원명(교습소명), 성명, E-MAIL, 주소, 연락처(사무실번호, 핸드폰번호, 자택전화)
보유 및 이용기간		(전자)문서전달 시스템 구축 및 활용시까지 보유, 이용
개인정보 수집․동의 거부권리		(전자)문서전달 시스템 구축과 관련하여 상기 기본정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보 제공하지 않을 경우 차후 광명교육지원청에서 발송하는 안내문 수신에 제한을 받을 수도 있습니다.
광명교육지원청이 제공받는 상기 정보는 “개인정보보호법”에 의거하여 이를 수집하거나 이용하기 위하여 본인의 동의를 얻어야 하는 정보이며, 위와 같은 개인정보 수집‧ 이용에 동의합니다.
	□	동의		□	미동의
20 년 월 일 성 명: (서명 또는 인)

■ 평생교육법 시행규칙[별지 제17호의2서식] <개정 2017. 12. 29.>
평생교육시설 변경신고서
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간	10일
신고인 (대표자)	성명 (기관명)	생년월일
유형 [ ] 원격 [ ] 사업장부설 [ ] 시민사회단체 부설 [ ] 언론기관 부설 [ ] 지식ㆍ인력개발사업 관련
주소	전화번호
변경사항	변경 구분 (※ 명칭, 위치, 교육과정, 학습비, 시설과 설비, 평생교육사 중 해당사항 기재)
변경 연월일
변경 전
변경 후
「평생교육법」 제38조의2, 같은 법 시행령 제49조의2, 제64조의2, 제65조의2, 제66조의2, 제67조의2 및 같은 법 시행규칙 제17조의2에 따라 위와 같이 평생교육시설의 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
경기도광명교육지원청 교육장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

결재	담당자	평생교육진흥팀장	교육과장

(뒤쪽)

첨부서류

변경사항

신고인 제출 서류

담당공무원 확인사항

명칭

1. 정관 등 명칭변경을 증명할 수 있는 서류

2. 운영규칙

1. 건축물대장 등본

2. 토지대장 등본

위치

1. 위치도

2. 시설배치도

3. 운영규칙

(재산이 다른 사람의 소유인 경우에는 그 재산의 사용에

관한 전세 또는 임대차 계약서의 사본 1부)

교육과정

1. 교육과정 편성표

2. 운영규칙

학습비

1. 학습비 변경을 증명할 수 있는 서류

2. 운영규칙

시설과 설비

1. 시설ㆍ설비 현황표

2. 시설배치도

평생교육사

평생교육사 자격증 사본

처리절차

변경신고서 작성	□	접수 및 검토	□		결 재	□		신고증 작성	□			대장 기재	□		교 부
신고인		시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)		시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)			시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)				시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)

■ 평생교육법 시행규칙[별지 제17호서식] <개정 2017. 12. 29.>
평생교육시설 설치자 지위승계 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간	10일
신고기관	명칭	전화번호
주소
신고내용	구분	[ ] 학교형태 [ ] 원격 [ ] 사업장부설 [ ] 시민사회단체 부설 [ ] 언론기관 부설 [ ] 지식ㆍ인력개발사업 관련
인계자	성명(법인명)	(한자)
주민등록번호	전화번호
주소
인수자	성명(법인명)	(한자)
주민등록번호	전화번호
주소
승계사유
「평생교육법 시행령」 제49조제4항(또는 제26조제1항, 제64조제2항, 제65조제2항, 제66조제2항, 제67조제2항) 및 같은 법 시행규칙 제17조제6항에 따라 위와 같이 원격(학교형태, 사업장 부설, 시민사회단체 부설, 언론기관 부설, 지식ㆍ인력개발사업 관련) 평생교육시설 설치자의 지위승계를 신고합니다.
년 월 일
신고인	인계자		(서명 또는 인)
인수자		(서명 또는 인)
경기도광명교육지원청 교육장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

결재	담당자	평생교육진흥팀장	교육과장

(뒤쪽)

신고인(대표자)

제출서류

1. 인계인수서 1부

2. 인수자가 개인인 경우에는 이력서 1부

3. 인수자가 법인인 경우에는 정관 및 설립에 관한 총회 또는 이사회 회의록 사본 각 1부

4. 재산목록 및 그 증명서류 각 1부

5. 원격평생교육시설의 재산이 다른 사람의 소유인 경우에는 그 재산의 사용에 관한 전세 또는 임대차 계약서의 사본 1부

담당 공무원

확인사항

1. 개인인 경우 주민등록표 초본(신청인이 주민등록표 초본을 대신해 신분증을 제시한 경우에는 그 신분증 확인으로 갈음합니다)

2. 법인인 경우 등기사항증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 신분증 확인으로 주민등록표 초본 확인을 갈음하는 경우에는 동의할 필요가 없으며, 신분증을 제시하지 않고 확인에도 동의하지 않는 경우에는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다.

신고인(대표자)                                         (서명 또는 인)

처리절차

등록ㆍ신고서 작성	□			접수 및 검토	□	결 재	□	등록ㆍ신고증 작성	□	대장 기재	□	교 부
신고인			처리기관: 시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)

평생교육시설 폐쇄신고서
※ 바탕색이 어두운 부분은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리일자
신고인 (대표자)	성명(기관명)	생년월일
유형 [ ] 원격 [ ] 사업장부설 [ ] 시민사회단체 부설 [ ] 언론기관 부설 [ ] 지식ㆍ인력개발사업 관련 [ ] 학교형태
주소 (전화번호: )
폐쇄사항	수강생 현황
폐쇄 연월일
폐쇄 사유
수강생 및 직원에 대한 조치
「평생교육법」제31조제7항(또는 제33조제3항, 제36조제3항, 제37조제3항, 제38조제3항), 같은 법 시행령 제49조제5항(또는 제64조제2항, 제65조제2항, 제66조제2항, 제67조제2항, 제29조제1항)에 따라 위와 같이 원격(사업장 부설, 시민사회단체 부설, 언론기관 부설, 지식·인력개발사업 관련, 학교 형태)평생교육시설 폐쇄를 신고합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경기도광명교육지원청 교육장	귀하
첨부서류	평생교육시설 신고증	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

결재	담당자	평생교육진흥팀장	교육과장

평생교육시설 신고증 재교부 신청서
접수번호				접수일자				처리일자
명 칭							신고번호
주 소
법인(단체)명							대표자
신청인		성명					생년월일
		주소					전화번호 (휴대폰)
재교부 신청사유		※분실한 경우 분실사유서 작성
상기와 같은 사유로 평생교육시설 신고증 재교부를 신청합니다.
년 월 일
설치자(법인 대표자)						(서명 또는 인)
경기도광명교육지원청 교육장					귀하
제출서류	1. 분실사유서 1부(분실된 경우에 한한다). 2. 설치자 본인이 아닌 경우 신분증 및 위임장 1부.									수수료 없 음
개인정보 수집/이용·위탁·제공 동의서
경기도광명교육지원청이 제공받는 상기 정보는 “개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)”에 의거 상기 개인정보(성명, 주소, 전화번호 및 분실사유서 정보 포함)를 수집하거나 이용하기 위하여 본인의 동의를 얻어야 하는 정보이므로 평생교육시설 신고증을 재교부 받기 위하여 이에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 신청인 (서명 또는 인)

결재	담당자	평생교육진흥팀장	교육과장
			전결

위 임 장
위임하는 사람 (법인)	성명		주민(법인)등록번호
	주소		전화번호 (휴대폰)
위임받는 사람	성명		주민등록 번호
	주소		전화번호 (휴대폰)
위와 같이 평생교육시설 업무(설치, 변경, 지위승계 등)에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람(법인) : (서명 또는 인) (※법인인 경우 반드시 인감도장을 날인하세요!) 구비서류 : 1. 위임하는 사람(법인) 인감증명서 1부. 2. 위임받는 사람 신분증 사본(원본제출) 1부.
유 의 사 항 다른 사람의 인감도용, 본인 외의 위임장 작성 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우 사문서 위·변조죄 등의 처벌을 받을 수도 있습니다.

평생교육시설 신고증 분실사유서
명 칭			신고번호	제 호
주 소
설치자 (법인인 경우 대표자)	성 명		전화번호 (휴대폰)
	생년월일
분실 내역	분실 일자	20 년 월 일
	분실 장소
	분실 사유
상기 본인은 ( ) 평생교육시설을 운영하던 중 상기와 같은 사유로 평생교육시설 신고증을 분실하였음을 확인하며 이로 인해 발생하는 민·형사상의 어떠한 책임도 감수하겠습니다. 20 년 월 일 설치자(법인 대표자) (서명 또는 인) 경기도광명교육지원청교육장 귀하

평생교육시설 운영규칙 신ㆍ구조문대비표
변경전	변경후
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

■ 평생교육법 시행령 [별표3]
학 습 비 반 환 기 준
구분		반환사유 발생일	반환금액
1. 법 제28조제4항제1호 및 제2호에 따른 반환사유의 경우		수업을 할 수 없거나, 수업 장소를 제공할 수 없게 된 날	이미 낸 학습비를 일 단위로 계산한 금액
2. 법 제28조제4항제3호에 따른 반환사유의 경우	가. 학습비 징수기간이 1개월 이내인 경우	1) 수업시작 전	이미 낸 학습비 전액
		2) 총수업시간의 1/3이 지나기 이전	이미 낸 학습비의 2/3에 해당하는 금액
		3) 총수업시간의 1/3이 지난 후부터 1/2이 지나기 이전까지	이미 낸 학습비의 1/2에 해당하는 금액
		4) 총수업시간의 1/2이 지난 후	반환하지 아니함
	나. 학습비 징수기간이 1개월을 초과하는 경우	1) 수업시작 전	이미 낸 학습비 전액
		2) 수업시작 이후	반환사유가 발생한 그 달의 반환 대상 학습비(가목에 따라 산출된 반환 대상 학습비를 말한다)와 나머지 달의 학습비 전액을 합산한 금액
비고 1. “학습비 징수기간”이란 징수된 총학습비에 따른 총수업일을 말한다. 2. “총수업시간”이란 학습비 징수기간 중의 총수업시간을 말한다. 3. 반환금액의 산정은 반환사유가 발생한 날까지 경과된 수업시간을 기준으로 한다. ※ 민법 제111조(의사표시의 효력발생시기) ① 상대방이 있는 의사표시는 상대방에게 도달한 때에 그 효력이 생긴다. ※ 반환사유 발생일로부터 5일 이내에 반환