■ 교육환경 보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
금지행위 및 시설 제외 신청서
접수번호		접수일시			처리기간	15일(40일)
신청인	성명(상호)	생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)
주소(주사무소 소재지)	전화번호
해당 행위 및 시설	행위 및 시설 유형
소재지
위치	( )층 건물의 ( )층	면적(제곱미터)
교육환경보호구역 설정 학교 및 학교와의 거리	학 교 명	출입문(미터)	경계선(미터)
「교육환경 보호에 관한 법률」 제9조 단서에 따라 교육환경보호구역 내 금지행위 및 시설에서의 제외를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경기도광명교육지원청 교육장 귀하
신청인 제출서류	1. 해당 행위를 하려는 시설 또는 해당 시설의 건축설계도면(건축물대장이 없는 경우에만 제출합니다) 1부 2. 보호구역이 설정된 학교와 해당 행위를 하려는 장소ㆍ시설 또는 해당 시설이 설치된 위치를 파악할 수 있는 주변 약도 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 건축물대장 2. 토지이용계획확인서
행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처 리 절 차
	신청서 작성	□	접수	□	서류검토	□	현장확인	□	위원회 심의ㆍ의결 의뢰	□	위원회 심의ㆍ의결	□	결재	□	결과서 통보
	신청인		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]