행 정 심 판 청 구
청 구 인	① 성 명	○ ○ ○		②주민등록번호			○○○○○○ -○○○○○○○
	③ 주 소	청구인의 주소 및 연락가능한 전화번호를 기재합니다. 송달장소 : (송달주소: 주민등록지가 아닌 장소에서 수령하기를 원할 경우에는 해당 주소를 기재합니다)
④ 선정대표자 ․ 관리인 또는 대리인	변호사등 대리인이 있는 경우 대리인의 성명 주소 및 연락처를 기재합니다.
⑤ 피 청 구 인	처분을 한 행정청(처분청)을 기재합니다.		⑥ 재 결 청			처분청의 상급기관인 행정청을 기재합니다.
⑦ 청구대상인 처분의 내용	피청구인이 200○. ○○. ○○. 청구인에 대하여 한 ○○처분
⑧ 처분이 있음을 안날	200○. ○. ○○. (처분통지서를 받은 날을 기재합니다.)
⑨ 심 판 청 구 취지 ․ 이유	별지 기재와 같음(작성방법은 다음 면의 작성요령참조)
⑩ 처 분 청 의 고 지 유 무	처분시 행정심판청구에 대한 고지(안내)가 있었는지를 기재합니다.		⑪고지내용		처분청의 고지(안내)내용을 기재합니다.
⑫ 증 거 서 류 (증 거 물)	(청구인이 자신의 주장을 입증하거나, 기타 참고자료로 제출하기를 바라는 서류의 목록을 기재합니다)
⑬ 근 거 법 조	행정심판법 제 28 조, 동법시행령 제 20 조
위와 같이 행정심판을 청구합니다. 200○. ○. ○. 청구인 ○ ○ ○ (서명 또는 인) 처분청 또는 재결청 귀하 (제출하고자 하는 행정청명을 기재합니다)
※첨부서류 : 청구서부본 (청구서 및 증거서류의 사본을 말합니다)								수수료
								없 음

[별지 작성 예시]

청  구  취  지

‘피청구인이 2018.00.00. 청구인에 대하여 한 0000처분은 이를 취소한다.’라는 재결을 구합니다.

청  구  원 인

1. 이 건 심판청구의 경위

청구인은 경기도 00시 00동 00번지 2층에 000을 운영하고자, 2018.00. 00. 피청구인인 경기도00교육지원청교육장에게 금지행위 및 시설 제외심의 신청을 하였으나, 피청구인이 청구인의 신청에 대하여 2018.00. 00. 금지처분을 하였다.

<또는 처분에 따른 진행일자 별 내용을 정리>

2018.00.00. 교육환경보호구역내 금지행위 및 시설제외 심의 신청

2018.00.00. 교육환경보호위원회 심의

2018.00.00. 교육환경보호구역내 금지행위 및 시설제외 심의 결과(금지) 통보

□

2. 이 건 처분의 위법 ․ 부당성

가. 00법에 따르면 00하게 되어 있으나, 피청구인은 이를 고려하지 않고 피청구인의 신청에 대하여 금지 처분하였다. <증1 참조>

나. □ □ □ □ □

<처분이 위법·부당하다고 생각하는 부분에 대하여 논점별로 정리하여 기재>

3. 결론

<최종 처분에 대한 주장 등에 대한 결론을 기재>

증 거 서류

1.

2.

청구인   홍 길 동   (서명 또는 날인)

경기도교육청행정심판위원회위원장 귀하